Prevengamos el cáncer, ¿también el del fumador?
La mitad de las neoplasias de pulmón se detectan demasiado tarde - Los expertos debaten generalizar el cribado al igual que contra el tumor de mama y colon
El 95% de los cánceres de pulmón se deben al consumo de tabaco, con lo que la manera más eficaz de evitar la enfermedad consiste en no fumar. En 30 años, las políticas antitabaco españolas han conseguido reducir el número de fumadores mayores de 16 años hasta un 31,5%, según la Encuesta Europea de Salud en España (2009).
Ahora bien, ¿qué ocurre con aquellas personas que durante su vida han sido grandes fumadores y aún siguen con riesgo de desarrollar una neoplasia? ¿Y las que continúan fumando? Muchos expertos coinciden en que si existiera un cribado de pulmón eficaz disminuiría la mortalidad del cáncer más letal -actualmente, a los cinco años de extirpar el tumor sólo sobrevive un 15%-. La mitad de los casos se diagnostican cuando ya no se puede operar.
Encontrar un nódulo a tiempo puede salvar la vida a muchas personas, y aunque los estudios realizados hasta el momento no concluyen que se deban hacer pruebas sistemáticas, los investigadores no han arrojado la toalla. "Es necesario encontrarlo porque realmente nos encontramos ante un problema de salud pública", indica Dolores Isla, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). ¿Por qué no existe aún un cribado de pulmón, igual que lo hay para el cáncer de colon o de mama?
Los estudios que se han realizado hasta el momento no demuestran que realizar pruebas periódicas en busca de lesiones malignas en todos los fumadores y ex fumadores disminuya realmente la mortalidad a nivel poblacional. Por el contrario, puede dar lugar a falsos positivos y, por tanto, a intervenciones innecesarias y agresivas (alcanzar los pulmones no es fácil). Por otro lado, a diferencia del colon o la mama, el pulmón es un órgano más difícil de observar. Su tejido y sus intrincadas ramificaciones hacen que un nódulo sea difícil de ver y distinguir.
Más allá de la evidencia científica sobre la efectividad del cribado, desde algunos sectores también se ha cuestionado si se deben dedicar recursos públicos a los fumadores por considerar que el daño que se infringen se debe a una decisión propia. Incluso en Reino Unido, un país con fuertes políticas antitabaco, el Gobierno llegó a plantearse en 2003 la posibilidad de no costear ciertas enfermedades o procesos que se derivan del abuso del tabaco y, recientemente, si los fumadores deberían pagar cuotas sanitarias más altas por los gastos que ocasionan al sistema público de salud.
Para algunos, las políticas antitabaco discriminan claramente al fumador y al ex fumador por no considerarlo una persona enferma, como ocurre con otras adicciones, afirma Adonina Tardón, investigadora del Instituto Universitario de Oncología de Asturias, la comunidad española con más personas con cáncer de pulmón. Tardón considera correcto que las políticas contra el tabaco prioricen la prevención, pero critica que se dediquen tan pocos recursos a los fumadores. "Existe una gran cantidad de fumadores en los que el mal ya está hecho. Para desarrollar la enfermedad tienen que pasar unos 40 años. Hoy en día, ¿quién ha pasado ese tiempo fumando? Sobre todo hombres, y también mujeres, que empezaron a fumar en los años setenta, cuando fumar no se veía tan mal y no había políticas antitabaco", añade.
Dejarlo no es fácil. La sanidad pública no subvenciona los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. "El 97% de las personas que intentan dejarlo no lo consiguen", observa. Algunos creen que si se ofreciese un cribado aumentaría la adherencia a los tratamientos para dejarlo.
Aunque el cribado de pulmón no se practica de forma sistemática, sí que se aplica en algunos casos. Josep Morera, neumólogo del hospital Trias i Pujol de Badalona que atiende al rey Juan Carlos I en sus chequeos, explica que al Monarca se le realiza un TAC periódico por tratarse de un fumador (hábito que ha abandonado desde la intervención para extirparle un nódulo que ha resultado ser benigno). Para el especialista, a pesar de las incertezas y aunque no sea adecuada la exploración de todo fumador o ex fumador, sí resulta recomendable en aquellos pacientes en los que se haya detectado alguna patología respiratoria, como un enfisema.
Laureano Molins López-Rodó, jefe del servicio de cirugía torácica del hospital Clínic de Barcelona que operó al Rey, también cree necesario avanzar en esta dirección: "En cáncer tenemos los big four, que son el colon, la mama, la próstata y el pulmón. En los tres primeros, en sus estudios y programas de cribado de diagnóstico precoz se ha conseguido en 20 años pasar de un 60% o un 65% de supervivencia a entre 80-95%, con que significa que esos programas de cribado sirven. En pulmón no se ha hecho nunca a pesar de ser el tumor más frecuente y el que más mata". Y añade: "Selectivamente es algo que hoy no está establecido pero que en los próximos años creo que llegará".
Hasta ahora, los estudios han evaluado diferentes tecnologías. Las candidatas más firmes, la radiografía (muchas veces combinada con prueba de esputo) y la Tomografía Computerizada de Tórax (TAC). Esta última ha resultado más eficaz en casos individuales. El problema está en que todos los estudios presentan salvedades metodológicas que hacen que no sean concluyentes. Entre otras, no haber seguido a suficientes personas, no haberlo hecho por suficiente tiempo o no comparar datos con sujetos que no fuman.
Incluso en alguno de ellos aparece, como siempre que se trata del tabaco, la sombra alargada de las tabacaleras. Así ocurre con el estudio publicado en el año 2006 por el New England Journal of Medicine. Indicaba que el TAC podía disminuir la mortalidad en un 80%. Poco después se descubrió que la autora principal había recibido financiación por parte de la industria tabacalera. "Aunque en los años ochenta se oponían a los estudios sobre cribados, ahora parece que les interesa que se diga que funcionan porque emiten un mensaje tranquilizador", afirma Morera.
Al poco tiempo, otro estudio concluyó que el cribado podía hacer más mal que bien por la gran cantidad de falsos positivos que podían llevar a intervenciones innecesarias y con efectos importantes en la calidad de vida del paciente.
Se espera que a finales de este año se hagan públicos los resultados del mayor estudio sobre cribado liderado por el National Cancer Institute de EE UU. Se compara el uso del TAC con la radiografía en más de 53.000 fumadores y ex fumadores. "Estamos esperando los datos, este estudio nos va a indicar por dónde ir", afirma Isla: "El problema de estas investigaciones es que requieren mucha población, un intervalo de tiempo largo y tienen un coste elevado".
Los estudios indican que si existiera una buena prueba de cribado realmente eficaz no se dirigiría a todo el mundo. Habría que realizarla en fumadores de un paquete al día durante más de 20 años. Tanto en hombres como en mujeres de entre 50 y 74 años. Este rango de edad es el que utilizan algunos de los estudios revisados.
En España, más de 1.298.000 personas se corresponden con este perfil, según el informe de evaluación de cribado de pulmón que el año pasado realizó la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Xunta de Galicia, con financiación de los ministerios de Sanidad y el de Ciencia y Tecnología.
El estudio concluye que hoy no hay un cribado eficaz. También indica que los recursos a destinar serían muchos. "Saturaríamos el sistema sanitario en neumología", indica uno de sus autores, Alberto Ruano-Raviña, epidemiólogo de la Universidad de Santiago de Compostela. "Resulta más rentable que esta inversión se dedique a prevenir".
Para algunos especialistas, los trabajadores de ciertos sectores que fuman serían firmes candidatos a un cribado. "A día de hoy, si se seleccionase muy bien a quien hacer el TAC sería útil. El valor predictivo sube al 47% si se dirige a la población adecuada, como los trabajadores expuestos a ciertas sustancias químicas en los que se ha visto que hay más tumores", indica Tardón.
Aún se pueden sumar más factores de riesgo, como la genética. "Si hay un precedente familiar de primer grado", añade la investigadora. Los estudios de Tardón también indican que existe un gradiente social: los hombres con menor nivel educativo fuman más y suponen el 78% de los enfermos de cáncer de pulmón.
Según Ruano-Raviña, aunque hay casos en los que el TAC permite detectar lesiones antes de que haya síntomas y actuar, la realidad es que en muchos casos la neoplasia tan solo resulta visible en estadios avanzados. Se actúa un poco antes, pero la vida del paciente se puede alargar unos meses. En definitiva, la mortalidad no disminuye. "Si hubiese un cribado capaz de detectar el cáncer en fase I sería lo ideal", observa. "Ahora los cánceres de pulmón en fase I se detectan cuando hay sintomatología o por casualidad", añade.
Las dificultades de observación hacen que tampoco sea fácil determinar la periodicidad con que se debería aplicar el cribado. En el caso del pulmón, las lesiones precancerosas no sólo son más difíciles de detectar con las técnicas actuales, sino que dependiendo del tipo de tumor la evolución puede ser más o menos rápida. Según estudios publicados, se producen 20 divisiones celulares hasta que el tumor tiene un tamaño de un milímetro. Unas 22 hasta que es visible y 28 hasta que es claramente visible con tomografía. Cuando se ha dividido entre 35 y 41 veces puede haber alcanzado un tamaño aparente y letal, unos 10 centímetros. Para que se produzca cada una de estas divisiones deben pasar unos 40 días. O sea, que para que el tumor sea realmente detectable deberían transcurrir dos años y medio.
Los científicos buscan técnicas de cribado alternativas al TAC. "La biología molecular tiene mucho que decir, hay prometedores estudios con aspirados bronquiales, o con muestras de esputo", afirma Isla. En este sentido, se está investigando en marcadores genéticos y en el análisis más efectivo de muestras biológicas. También se está mejorando la técnica del broncoscopio (un instrumento que se introduce por la boca para alcanzar los pulmones).
Médicos e investigadores están de acuerdo en que invertir en prevención pasa, en primer lugar, por aplicar medidas que eviten que los jóvenes no empiecen a fumar. Ahora bien, "también es necesario dedicar recursos dirigidos a los fumadores", afirma Tardón. Por un lado, "las terapias para tratar el tabaquismo deberían estar accesibles en todos los centros de atención primaria. Se ha demostrado que los fármacos para dejar de fumar son eficaces y no están subvencionados. El tabaquismo es una adicción como otras", afirma Tardón.
"Y además hay que dedicar esfuerzos para lograr un cribado, porque las campañas han conseguido reducir el consumo, pero existe una franja de población que empezó a fumar hace años, cuando no existía esta conciencia, había publicidad y se podía fumar en todas partes. Son quienes ahora está desarrollando los tumores", concluye Tardón.
